mardi 6 novembre 2007

Dépression : ne suivez pas le guide!, par Sophie Bialek (in LNA 7)

Sophie BIALEK

DEPRESSION : NE SUIVEZ PAS LE GUIDE !

Le Guide La Dépression sera diffusé à un million d’exemplaires par l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) dans le cadre de sa « Campagne dépression ». Il insiste sur le caractère spécifique de la souffrance que génère la dépression. C’est une « souffrance morale permanente, plus insupportable que tout autre souffrance déjà endurée », avec « l’impression d’être coupé de son entourage ». Il s’agit là de ce que la psychiatrie a isolé à la fin du XIXe siècle sous le nom de « douleur morale » : ce symptôme caractérise l’épisode mélancolique, pathologie très grave comportant un risque suicidaire majeur.

Le Guide rappelle à plusieurs reprises que cette pathologie est à distinguer de « la déprime » ordinaire. Cette distinction demeure toutefois de pure forme, puisqu’elle s’avère sans conséquence au plan thérapeutique. Au fil du Guide, la « déprime » se voit subrepticement convertie en « état dépressif caractérisé d’intensité légère ou modérée », autrement dit en une sorte de forme mineure de mélancolie, requérant la même « stratégie thérapeutique » que la forme grave. Même procédé à l’œuvre s’agissant de la tristesse liée au deuil : le Guide stipule qu’en cas de persistance de cette tristesse « au-delà de deux mois », une prise en charge médicale est « absolument nécessaire ». Il suffirait donc de deux mois pour que la tristesse normale du deuil soit justiciable du même traitement que la douleur morale de la mélancolie.

Savamment mis au point par des experts en communication, un tel message procède de l’amalgame et de la confusion. Les modulations de la souffrance psychique sont sorties du contexte dans lequel elles surviennent, et se trouvent toutes subsumées sous la rubrique de « la maladie ». Résultat prévisible : l’augmentation des prescriptions d’antidépresseurs en France.

L’INPES diffuse pourtant à l’attention des professionnels de santé la recommandation sur l’usage des antidépresseurs formulée en octobre 2006 par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSAPPS). Or, l’examen comparatif des données figurant dans le Guide et de celles qui figurent dans cette recommandation révèle une discordance certaine.

Le Guide indique à la page 38 : « Il existe différents degrés d’intensité dans les dépressions. Toutes les dépressions ne nécessitent pas de traitement par médicaments antidépresseurs ». Soit, mais lesquelles ? C’est ce que le Guide laisse dans le flou. La seule mention d’une forme de dépression qui pourrait ne pas relever d’un traitement antidépresseur figure entre parenthèses à la page 35 : à la page 35 : la psychothérapie « peut être utilisée seule (dans le cas d’épisodes dépressifs d’intensité légère) ». Or, le Guide, à la page 19, comporte une large description de la « dysthymie ». Ce trouble, caractérisé par la persistance au long cours d’une symptomatologie d’allure dépressive (généralement corrélée à une personnalité névrotique), n’est pas, selon l’AFSAPPS, une indication des antidépresseurs : ils sont classiquement inefficaces dans ce cas. Le Guide se garde de le mentionner.

Ce n’est pas tout. Le Guide fait l’impasse sur un autre type de trouble dépressif : le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive. On situe dans cette catégorie les réactions dépressives transitoires à des événements difficiles ou à des situations stressantes. Ce type de trouble est très fréquemment rencontré en pratique de ville, et c’est la plupart du temps une réaction psychologique normale. Ne pas en parler a pour effet de faire croire que cela aussi relève de la « maladie dépressive ». À la page 59, on lit notamment que « le travail lui-même peut parfois avoir une influence néfaste sur la dépression (par exemple dans le cas d’un harcèlement ou d’activités particulièrement stressantes) ». Le harcèlement ou le stress au travail sont donc présentés ici comme facteurs aggravants de « la maladie » et non pas comme possibles causes déclenchantes d’une souffrance psychique. Certes, il arrive que de telles situations provoquent chez certains sujets un authentique épisode dépressif à caractère mélancolique, qui nécessite alors un traitement antidépresseur. Toutefois, dans l’immense majorité des cas, ce n’est heureusement pas le cas : il suffit que change la situation génératrice de souffrance pour que les symptômes s’amendent. C’est pourquoi l’AFSSAPS précise que ce type de trouble ne constitue pas une indication du traitement antidépresseur.

S’agissant des traitements médicamenteux requis dans les états dépressifs graves, le Guide diffuse une information incomplète. En effet, à la question « Peut-on associer d’autres médicaments aux antidépresseurs ? », le Guide répond : « Pour soulager rapidement l’angoisse, le médecin peut prescrire en début de traitement un médicament anxiolytique («tranquillisant ») (…). Parfois, en fonction du type de dépression, d’autres médicaments pourront être prescrits, notamment des stabilisateurs de l’humeur. » Or, dans les formes graves de dépression, associer un anxiolytique à un antidépresseur constitue une prescription inadaptée ; elle est même dangereuse lorsqu’il s’agit d’une forme anxieuse de mélancolie (la mélancolie anxieuse est la forme clinique la plus hautement suicidogène). Les stabilisateurs de l’humeur, quant à eux, n’ont aucun effet thérapeutique à court terme dans les formes sévères de dépression, leur indication relevant d’une stratégie thérapeutique à long terme à visée préventive. Dans les dépressions graves (épisodes dépressifs majeurs avec caractéristiques psychotiques, formes sévères de dépression, même en l’absence de caractéristiques psychotiques lorsque l’anxiété est invalidante et le risque suicidaire élevé), il convient d’associer à l’antidépresseur un antipsychotique ou un neuroleptique sédatif.

On rappellera à ce propos la survenue de complications graves de la chimiothérapie antidépressive en monothérapie dans certaines de formes de dépression du sujet jeune. Constaté aux USA en 2003, à la suite d’une enquête de la FDA, le fait a conduit la France à décider de réserver au spécialiste la prescription d’antidépresseur aux adolescents. Cette limitation concerne les sujets âgés de moins de 16 ans ; mais en fait, ces formes de dépression sont susceptibles de survenir au-delà de cet âge, et nécessitent alors les mêmes précautions.

D’une façon générale, quand on confronte ce Guide aux « recommandations de bonne pratique » en vigueur pour la prescription des antidépresseurs, on s’aperçoit que la Campagne Dépression de l’INPES, réalisée pourtant « avec le concours de l’AFSAPPS et de la HAS (Haute Autorité de Santé) », procède d’un artifice, qui consiste en ceci : monter en épingle l’état dépressif grave pour susciter chez des personnes souffrant de troubles dépressifs mineurs le désir d’avoir recours à des soins médicaux. Dans le même temps, le Guide fait l’impasse sur la nature exacte des traitements médicamenteux que requièrent précisément les dépressions sévères. La rhétorique de cette Campagne est donc parfaitement irresponsable. On peut en redouter les retombées, tant au plan économique (inflation de prescriptions inutiles) qu’au plan de la sécurité sanitaire (banalisation des pathologies graves).

Il serait vain de miser sur l’évaluation des pratiques professionnelles des praticiens pour endiguer ces conséquences néfastes. En effet, à rebours des orientations du Plan ministériel Santé Mentale 2005-2010, la Haute Autorité de Santé a décidé de ne pas inclure dans le champ de l’évaluation de la prise en charge des épisodes dépressifs « la qualité des prescriptions médicamenteuses », notamment en médecine générale. Motif invoqué : « Trop contraignant ».

Nous sommes en présence d’un scandale national.

3 commentaires:

Francis Paumier a dit…

Merci pour cette article et critique clairs à propos de cette campagne - déprmante! - qui plus est médiatisée et vulgarisée à grande échelle par des spots d'"information" télévisés. On peut en effet être très préoccupés par l'influence progressivement croissante de la conception maladive de la dépression. Il devient de plus en plus anormal d'avoir une "réaction" dépressive à un évènement plus ou moins identifiable mais la plupart du temps présent, de la vie. On le voit en pratique psychiatrique libérale où de plus en plus de patients arrivent avec comme seule question, "est-ce une dépression que je fais " ou bien suis-je ceci ou cela (diagnostic) ? Et évidement l'attente de soulagement par un traitement miracle suit, quand comme de plus en plus souvent le patient n'est pas déjà sous antidépresseur par le médecin generaliste. Ceci va de pair avec l'augmentation du diagnostic de bipolarité, avec là aussi instauration de traitements normothymiques. Or comment ne pas être bipolaire quand un cheveu qui dépasse est le signe d'une pathologie débutante ! Les réactions euphoriques aux traitements antidépresseurs ne sont pas rares, et hop, là aussi pas question d'y voir une réaction (au traitement) mais bien le signe d'une maladie, chronique cette fois. Du même coup et c'est encore plus grave à mon sens la notion d'écoute ou de prise en compte du problème de la personne et la recherche de solutions pour vaincre cette douleur et redonner force aux ressources de la personne (rôle de la psychothérapie) est quasi annulée, tant la personne est angoissée par la question du diagnostic et du pronostic. Bien sûr on sait que les classifications nosographiques et les conduites thérapeutiques sont de pures constructions des laboratoires pharmaceutiques qui dans cette affaire ont un marché inépuisable.... Mais... Je me demande si la seule réaction vraiment saine à une telle gouvernance des humeurs des gens ne serait pas que les psys redeviennent un peu fous !

theves nathalie a dit…

L'article de Sophie Bialek reste convaincant,et les arguments critiques soulèvent les vrais enjeux cliniques.
La dictature du bonheur:
J'apporte ici une brève information mettant en perspective les avancées des neurosciences et l'éradication de la souffrance dans le cas des dépression occasionneles à un stress ou un évènement traumatiques. On trouvera sur internet outre la pratique des mouvements occulaires évaluées comme efficaces, un autre type d'expériences plus radicales. Plus besoin de tourner les yeux, mais suivez le rat sous choc electrique et vérifiez l'effacement du son traumatique! la disparition du souvenir suit. Exit la trace de la souffrance. On pourra consulter les sites et synapse -spécific consolidation of distinct fear memories in the lateral amygdale, in Nature Neuroscience). Cette optimisation du bonheur à l'échelle planétaire n'est-elle une autre version adoucie du lavage de cerveau déjà bien connue dans les dictatures?

Sophie Bialek a dit…

Merci pour votre appréciation. Evidemment, je suis d'accord avec l'essentiel de vos remarques, encore que je ne trouve pas pour ma part, que les gens viennent trouver le psychiatre avec "pour seule question, est-ce une dépression ?". Certes,cette question est souvent posée. Toutefois il me semble que c'est rarement la seule. Il y en a souvent bien d'autres. A nous de les accueillir...
Cordialement - SB